Zašto se povećava vrednost D-DIMERA kod kovid pacijenata i šta preduzeti?
Kao što je već poznato, nakon ulaska u organizam kroz respiratorni trakt, kao najčešću komplikaciju virus SARS-CoV 2 izaziva pneumoniju. Pored promena na plućima, ono šta je manje poznato, je to da virus kod pacijenata sa izraženijom kliničkom slikom, izaziva citokinsku oluju, narušavajući koagulacionu kaskadu i izazivajući trombotičke komplikacije izazivajući razne promene prvenstveno na venskom, a potom i na arterijskom sistemu.
Po klasifikaciji Svetske zdravstvene organizacije 15% pacijenata ima tešku a 5% pacijenata kritičnu kliničku sliku. Ono što se pokazalo veoma korisnim od početka pandemije je uključivanje D-dimera kao biomarkera prognoze i praćenja toka viremije korona virusom.
Ovaj relativno mali proteinski element je produkt razlaganja fibrina, što bi značilo da se može naći u krvi prilikom razgradnje već stvorenih krvnih ugrušaka. Takođe se povišene vrednosti ovog parametra mogu pronaći u krvi u slučaju prisustva maligniteta, trudnoće, traume, sepse (iako infekcija kovidom izaziva septična stanja), kao i prethodno hirurško lečenje.
Opsežnim istraživanjem literature lekara sa Instituta za kardiovaskularne bolesti Dedinje, viđeno je da pacijenti sa visokim vrednostima D-dimera na prijemu u bolnicu imaju mnogo veću smrtnost, od pacijenata sa mirnim ovim laboratorijskim parametrom.
Dosadašnje studije su pokazale da postoji četiri puta veća smrtnost, a dva puta veći rizik za razvijanje teže kliničke slike u pacijenata sa povišenim u odnosu na pacijente sa normalnim vrednostima D-dimera. To nas je dovelo do zaključka da je neophodno, kod ovih pacijenata, uvesti terapiju antikoagulansima- lekova koji sprečavaju nastajanje tromba, te tako, svi bolnički pacijenti (ukoliko ne postoje kontraindikacije), bi trebalo, po preporukama SZO, da dobijaju profilaktičke doze niskomolekularnog heparina.
Iako je ulazna vrednost D-dimera veoma bitna za prognozu lečenja, tako je sam trend menjanja vrednosti D-dimera po započinjanju terapije antikoagulantnom terapijom još bitniji. Dokazano je da pacijenti koji imaju naglo povećanje vrednosti ovog parametra po primanju terapije, imaju značajno lošiju prognozu u odnosu na pacijente kod kojih je zabeležen pad ovog laboratorijskog pokazatelja.
Ne postoje zvanične preporuke o dužini trajanja antikoagulantne terapije po izlasku iz bolnice pacijenata lečenih od Covida 19, ali su lekari Instituta za kardiovaskularne bolesti “Dedinje”, dr Srđan Babić i dr Aleksandar Babić, pregledom i analizom najnovijih svetskih revijalnih radova i analizama Svetske zdravstvane organizacije došli do sledećih zaključaka:
- Savetuje se pregled vaskularnog hirurga i ultrazvučni pregled arterija i vena, najčešće nogu. Na ovaj način se može utvrditi da li postoji tromboza i da li je ona u površnim ili dubokim venama. U slučaju da se ultrazvučno verifikuje tromboza u sistemu dubokih vena, preporučuje se terapija antikoagulansima do 6 meseci uz redovne ultrazvučne kontrole.
- Ukoliko se verifikuje tromboza u površnom venskom sistemu, po završetku infektivnog lečenja, preporučuje se niskomolekularni heparin i neka od hirurških intervencija u zavisnosti od opšteg stanja pacijenta i opštih kriterijuma operabiliteta, premda, današnja medicina omogućava minimalno invazivne operativne procedure.
- Vrednosti D-dimera nam mogu pomoći o dužini trajanja propisane antikoagulantne terapije. Protokol za pacijente koji imaju povišene vrednosti D-dimera bez kliničkih znakova tromboze jeste da se uradi ultrazvučni pregled i iako nema tromboze u magistralnim venama, preporučuje se niskomolekularni heparin u odgovarajućoj dozi u zavisnosti od telesne mase.
- Pacijenti koji imaju venski problem, a imaju pozitivan nalaz virusologije, svakako treba da primaju odgovarajuću dozu niskomolekularnog heparina.
- U slučaju da pacijent od ranije zna za trombofiliju, neophodan je nastavak oralne antikoagulantne terapije uz umerenu fizičku aktivnost.
Autor: Ass univ dr sci med Srđan Babić, vaskularni hirurg
