Dr Srđan Babić: Kovid 19 i kardiovaskularne bolesti - šta smo naučili

COVID-19 može dovesti do ozbiljnog oštećenja srčanog mišića, poremećaja srčanog ritma, akutnog koronarnog sindroma i venskog tromboembolizma.

dr Srđan Babić, foto: Privatna arhiva
dr Srđan Babić, foto: Privatna arhiva
.

Koronavirusi spadaju u grupu betakoronavirusa kao i prethodni pandemijski virusi; (SARS-CoV i MERS-CoV) i podeljenji su u 4 tipa: α, β, γ i δ sa tim da samo α i β tipovi mogu mogu dovesti do infekcije u humanoj populaciji. Poseban izgled poput krune sa “spajkovima” kao svrdlo se zabijaju u bukalnu sluzokožu i zidove disajnog puta. Pored respiratornih i gastroenteroloških komplikacija, dosadašnja istražavanja su pokazala povezanost između virusa, kardiovaskularnog sistema i mehanizma nastanka promena na srcu i krvnim sudovima. Na žalost, pacijenti sa postojećim kardiovaskularnim oboljenjima su i pored adekvatne terapije imali lošiji ishod i po dosadašnjim statistikama 40% mortaliteta je kao posledica uticaja na srce i krvne sudove. COVID-19 može dovesti do ozbiljnog oštećenja srčanog mišića, poremećaja srčanog ritma, akutnog koronarnog sindroma i venskog tromboembolizma. Sada je u upotrebi osmo revidirano izdanje terapijskog protokola lečenja COVID-19 sa tim da je u ozbiljno razmatranje uzeta interakcija određenih lekova u sklopu samog tretmana.

Osnovni mehanizam nastanka je citokinska oluja tokom infekcije gde imuni sistem pravi hiperprodukciju proinflamatornih citokina i hemokina (tumor nekrozni alfa faktor, IL-1β i IL-6) što dovodi do poremećaja u zgrušavanju krvi i multiorganskog popuštanja. U nedavno objavljenoj studiji u časopisu The Lancet, otkriveno je da virus SARS-CoV-2 inficira ćelije koje oblažu unutrašnjost krvnih sudova (endotelne ćelije) što rezultira pomenutim sistemskim inflamatornim odgovorom. Bolest najčešće počinje kašljem, a zanimjivo je da kašalj oštećuje krvne sudove pluća što doprinosi lakšem širenju infekcije po organizmu.

Kao posledica infekcije korona virusom, nova istraživanja su pokazala da ostavlja značajne posledice na srce i krvne sudove. Smatra se da 7-20% pacijenata ima kliničke, laboratorijske i ehokardiografske znakove oštećenja srčanog mišića i/ili zapaljenje srčanog mišića. Sam mehanizam oštećenja može nastati ili kao posledica sistemske infekcije, a po nekim rezultatima SARS-CoV-2 može direktno inficirati miokard. Ovi pacijenti imaju 11 puta veću stopu smrtnosti, a u periodu oporavka velike smetnje pri fizičkim aktivnostima i često zamaranje. U starijih pacijenata akutno popuštanje srca i posledična dekompenzacija nastaje najverovatnije na terenu postojećih bolesti srca, povišenog pritiska i šećerne bolesti. Ipak povišene vrednosti natriuretskog peptida tipa B mogu biti pokazatelj i uticati na adekvatnu terapiju sa čim se može smanjiti rizik.

foto: Privatna arhiva
foto: Privatna arhiva
.

Drugi značajan problem je pojava akutnog koronarnog sindroma i rezultirajućeg infarkta srca kao posledica infekcije COVID-19. Uzimajući u obzir prenatrpanost bolnica i opterećenost zdravstvenog sistema učestalost akutnog koronarnog sindroma u ovih pacijenata nije poznata, ali su dosadašnje studije pokazale da čak i manja sistemska upala može rezultirati infarktom pogotovo uz povećan rizik od tromboze i mikroembolije, pojavu koronarnog spazma i češćeg pucanja ateroslerotskog koronarnog plaka.

Na kraju, tromboza krvnih sudova predstavlja jedan od značajnijih problema u ovoj infektivnoj patologiji. Udruženo sa produženim ležanjem javlja se nekoliko problema. U nekoliko studija su prikazane arterijske tromboze i embolizacije koje su rezultirale gubitkom ekstremiteta ili ishemijskim moždanim udarom u mladih ljudi bez prethodnih znakova bolesti arterija. U populaciji pacijenata sa postojećom aterosklerozom ili sa prethodnim vaskularnim ili endovaskularnim rekonstrukcijama pokazana je znatno veća stopa pojave ishemije ekstremiteta kao i tromboze prethodno revaskularizovanog segmenta. Takođe treba napomenuti da do ovih događaja mogu dovesti i poremećaji ritma koji se javljaju tokom infekcije ili kao posledica davanja antivirusnih lekova.

I treći, najčešći i najfatalniji problem je venska tromboza i posledična plućna embolija. Pacijenti sa COVID-19 često imaju povišen nivo D-dimera, smanjen broj trombocita i produženo protrobinsko vreme. Ono sto govori u prilog hiperkoagulabilnih stanja su povišene vrednosti fibrinogena i faktora VIII. Po dosadašnjim rezultatima tromboza dubokih vena je verifikovana u 7 od 12 pacijenata koji su umrli sa COVID-19, dok je plućna embolija identifikovana kod 4 od 12 pacijenata. Zbog toga su izdate preporuke da se svim pacijentima ukoliko ne postoje apsolutne kontraindikacije (kod trombocitopenije fondaxiparine) treba dati heparine, heparine male molekulske mase ili oralne antikoagulanse tokom hospitalizacije, a po otpustu po proceni kardiologa, vaskularnog hirurga ili angiologa. Iako je kratak period pandemije, iskustva su pokazala da skoro 30% pacijenata i posle otpusta iz bolnice ili u prvih 30 dana po negativnom testu ima neki oblik venske tromboze. Nejasan je uzrok, ali je verovatno posledica smanjenog ili otežanog kretanja te se ovim pacijentima treba ordinirati produžena antikoagulantna terapija pogotovo uz podatak o prethodnoj trombozi i gojaznim pacijentima. Naravno, svako ordiniranje antitrombocitne i antikoagulantne terapije je uz individualni pristup pacijentu. Ukoliko postoje povećane vrednosti D-dimera 3 puta ili ponavljani tromboembolijski događaj, heparine male molekulske mase treba nastaviti do stabilizacije stanja ili prevesti na nove oralne antikoagulanse najmanje 6 meseci. Radi smanjenja kontakta zbog vađenja krvi radi i određivanje INR-a, antagoniste vitamina K treba izbegavati.

Takođe se srećemo sa čestim pitanjem, kojim pacijentima je potrebna ultrasonografija vena? U slučaju potvrđene infekcije ili preležane infekcije, povišene vrednosti D dimera su apsolutni pokazatelj da je potreban ovaj pregled. Sa druge strane, normalan nalaz na arterijskom i venskom sistemu nije kriterijum da se antitrombocitna i/ili antikoagulanta terapija isključi.

Autor: Ass Univ dr sci med Srđan Babić, vaskularni hirurg